◎ 보험 급여란
가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 공단이 현물 또는 현금급여를 제공하는 것을 의미
◎ 요양급여 (법 제41조)
가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시
① 진찰, 검사
② 약제, 치료재료의 지급
③ 처치,수술및 그 밖의 치료
④ 예방, 재활
⑤ 입원
⑥ 간호
⑦ 이송
*건강보험이 적용되는 입원환자 식대는 국민건강보험공단에서 50%를 부담하고 나머지 50%만 환자 부담
요양급여의 방법, 절차,범위,상한 등의 기준은 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙으로 정하며 요양급여대상에서 제외되는 사항(비급여 대상)은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표 2) 비급여대상에서 정함
◎ 비급여 대상 (건강보험요양급여규칙 제9조 제1항)
국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로, 비급여 환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관의 관행수가 (일반수가)로 진료를 받는 자가 전액 부담해야 함
① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우
② 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우
③ 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우
④ 보험급여시 책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 또는 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우
⑤ 포괄수가제 적용받는 질병군의 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위, 약제 및 치료재료
⑥ 호스피스, 완화 의료 입원진료의 경우 장관이 정하고 고시하는 행위, 약제 및 치료재료
⑦ 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
⑧ 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방,투여하려는 자가 장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우
◎ 의료비 신청
① 요양비
-출산비지원,산소치료기기대여료 지원, 자가도뇨소모성재료구입비지원, 만성신부전증 환자의 복막관류액 및 자동복막투석소모성재료 구입비 지원, 당뇨병환자 소모성 재료 구입비 지원, 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입비 지원, 기침유발기 대여료 지원, 양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원, 당뇨병 관리기기 구입비 지원
② 장애인 보조기기 급여비
-전동휠체어, 의료용스쿠터,자세보조용구,보청기,의지보조기,맞춤형 교정용 신발, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식 전동리프트, 전방보행차, 후방보행차, 수동휠체어, 의안은 공단에서 등록된 업소에서 구입한 경우에 한해 급여
③ 보조기기대여 사업안내 (기본 2개월-1회연장1개월가능=총3개월)
-휠체어, 보행보조차, 목발
④ 호스피스, 완화의료건강보험 지원
-입원형(말기암 환자), 가정형(말기(암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성 간경화) 환자), 자문형(말기 (암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성 간경화) 환자)
⑤ 사전연명의료의향서 안내
-향후 겪게 될 임종 단계를 가정하여 연명의료에 관한 자신의 의향을 미리 밝혀두는 문서
(심폐소생술혈액투석, 항암제투여, 인공호흡기 착용)
◎ 의료비 지원
① 본인부담액상한제
② 본인부담금환급금
③ 본인일부부담금 산정특례제도
④ 임신/출산급여
⑤ 재난적 의료비 지원사업
◎ 건강프로그램
① 금연치료지원
② 의원급 만성질환관리 프로그램
③ 치과급여