◎ 건강보험 요양급여의 실시
건강보험 가입자 및 피부양자의 요양급여는 법 제42조의 규정에 따른 요양기관에서 실시
◎ 요양급여의 절차(건강보험 요양급여규칙 제2조)
요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 2단계 요양급여를 받기 위해서는 1단계 요양급여를 통해 상급 종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단, 건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 제출해야 함
-1단계 요양급여 : 상급종합병원을 제외한 요양기간에서 받는 요양급여
-2단계 요양급여 : 상급종합병원에서 받는 요양급여
● 다만, 다음의 경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있음
-응급의료에 관한 법률 제2조 2 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
-분만의 경우
-치과에서 요양급여를 받는 경우
-장애인복지법 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료-운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
-가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
-당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
-혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
◎ 요양급여의 신청(건강보험요양급여규칙 제3조)
● 요양급여를 받고자 할 때에는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출해야 함
-요양급여를 받을 당시 이를 제출하지 못한 경우, 요양급여를 신청한 날부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 제출한 것으로 봄
● 건강보험증을 제시하지 못하는 경우
-건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우에는 공단에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 건강보험자격확인통보서 또는 전화, 팩스, 정보통신망을 이용하여 지체 없이 해당 가입자 등 또는 요양기관에 통보하여야 함
◎ 요양급여의 의뢰 및 가입자 등의 회송 (건강보험요양급여규칙 제6조)
●(의뢰) 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있으며, 이때에는 요양급여의뢰서를 발급하여야 함
● (회송) 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송 할 수 있으며, 이때에는 요양급여 회송서를 발급해야 함
-또한 요양기관은 외뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있을 때에는 가입자 등의 동의를 받아 진료기록등의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 함
◎ 요양급여비용 계산서의 발급(건강보험요양급여규칙 제7조)
● 요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 일정한 서식에 따라 진료비 계산서, 영수증을 발급하여야 함
● 또한, 요양기관은 가입자등이 계산서, 영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 함
◎ 상급종합병원 지정 현황(2021.1.1~2023.12.31)
| 진료권역 | 상급종합병원 지정기관명 |
| 서울권(14) | 강북산성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 이화여자대학교의과대학부속목동병원, 재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원), 학교법인가톨릭대학교서울성모병원, 학교법인연세대학교의과대학세브란스병원, 한양대학교병원 |
| 경기서북부권(4) | 가톨릭대학교인천성모병원, 길병원,순천향대학교부속부천병원, 인하대학교의과대학부속병원 |
| 경기남부권(4) | 고려대의과대학부속안산병원, 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 한림대학교성심병원 |
| 강원권(2) | 강릉아산병원, 연세대학교 원주세브란스기독병원 |
| 충북권(1) | 충북대학교병원 |
| 충남권(3) | 단국대의과대학부속병원, 충남대학교병원, 순천향대학교부속천안병원 |
| 전북권(2) | 원광대학교병원, 전북대학교병원 |
| 전남권(3) | 전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원 |
| 경북권(5) | 경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원 |
| 경남동부권(5) | 동아대학교병원,부산대학교병원, 양산부산대학교병원, 재대학교부산백병원, 학교법인울산공업학원울산대학교병원 |
| 경남서부권(2) | 경상대학교병원, 학교법인성균관대학삼성창원병원 |
| 전국 | 총45기관 |